Terapia focal en el cáncer de próstata: una alternativa real en pacientes muy seleccionados
El cáncer de próstata es la forma más frecuente de cáncer en hombres en el mundo. Desde hace más de 50 años, se han investigado y desarrollado una gran variedad de enfoques terapéuticos para abordar esta enfermedad.
Los tratamientos con intención curativa más empleados en la actualidad consisten en la extirpación o radiación radical de la totalidad del tejido prostático (cirugía o radioterapia externa). Sin embargo, en los últimos años la terapia focal ha ido ganando un interés y reconocimiento exponenciales.
La terapia focal se distingue del resto de tratamientos por su capacidad para tratar áreas específicas de cáncer en la próstata, preservando al mismo tiempo el tejido sano circundante. Este enfoque altamente focalizado busca minimizar los potenciales efectos secundarios de los tratamientos radicales (preservar función eréctil y continencia urinaria), los cuales resultan aspectos de absoluta importancia para la calidad de vida de los pacientes.
Indicaciones de la terapia focal
La terapia focal generalmente se considera adecuada para pacientes con tumores de próstata localizados y de bajo riesgo o riesgo intermedio. Aquellos pacientes que desean minimizar el impacto en la función sexual y urinaria también pueden ser candidatos ideales.
Existen distintas energías para tratar los tumores de próstata de forma localizada. En la clínica del Dr Puche Sanz se ofrecen las dos posibilidades principales: la crioterapia y los ultrasonidos de alta intensidad (HIFU). Cada energía tiene sus particularidades y por ello, la selección de pacientes para este enfoque terapéutico debe basarse en una evaluación exhaustiva de la situación clínica individual, considerando factores como la edad, el estadio del cáncer, la localización del tumor dentro de la próstata y las preferencias del paciente.
Ventajas de la terapia focal:
- Tratamiento mínimamente invasivo
- Preservación de la calidad de vida
- Sin irradiación, sin incisión
- El tratamiento se puede realizar bajo anestesia espinal
- Traumatismos en la zona pélvica y perineal.
- El tratamiento se puede realizar en una sola sesión
- Estancia corta en el hospital (24h)
- El tratamiento se puede repetir
- Permite considerar otras alternativas terapéuticas posteriores si los resultados son insatisfactorios
- El tratamiento se puede utilizar para tratar la recurrencia del cáncer después de la radioterapia
Inconvenientes y consideraciones de la terapia focal:
Posible riesgo de recurrencia:
Existe la posibilidad de que el cáncer reaparezca en la próstata después de la terapia focal, lo que puede requerir tratamientos adicionales o un seguimiento a largo plazo.
Requiere evaluación continua:
Los pacientes sometidos a terapia focal necesitan un seguimiento regular y cuidadoso para monitorear la efectividad del tratamiento y detectar cualquier signo de recurrencia. Es probable que sea necesario repetir una biopsia a los meses de tratamiento.
Limitaciones en ciertos casos:
No todos los pacientes con cáncer de próstata son candidatos ideales para la terapia focal. En algunos casos, especialmente cuando el cáncer está más avanzado o ha afectado áreas extensas de la próstata, otros tratamientos pueden ser más apropiados.
Existen distintas energías para tratar los tumores de próstata de forma focalizada. En la clínica del Dr Puche Sanz se ofrecen las dos posibilidades principales: la crioterapia y los ultrasonidos de alta intensidad (HIFU). Cada energía tiene sus particularidades y por ello, la selección de pacientes para este enfoque terapéutico debe basarse en una evaluación exhaustiva de la situación clínica individual, considerando factores como la edad, el estadio del cáncer, la localización del tumor dentro de la próstata y las preferencias del paciente.
Es fundamental que los pacientes consideren estos aspectos y discutan en profundidad con su urólogo las opciones de tratamiento disponibles, así como los beneficios y riesgos específicos para su caso individual. La decisión sobre el enfoque terapéutico más adecuado debe basarse en una evaluación completa de la situación médica y en una comprensión clara de los posibles resultados y efectos secundarios.
¿Qué es el tratamiento mediante HIFU?
El uso de ultrasonidos de alta intensidad o High-Intensity Focused Ultrasound, por sus siglas en inglés (HIFU) es una opción real para pacientes seleccionados con cáncer de próstata de riesgo bajo e intermedio.
Los 3 principios físicos del HIFU son:
Efecto termal
Inducción de calor en el punto focal
Aumento rápido de temperatura (>80 °C)
Efecto mecánico
Generación de burbujas de gas
Efecto de cavitación
Rotura de paredes celulares.
Efecto tisular
Inmediato: necrosis por coagulación
Después de 7 días: respuesta inflamatoria
Después de 14 días: inducción de fibrosis
Esta energía térmica de los ultrasonidos se aplica a través de un sistema robótico (FocalOne®) que permite su aplicación de una forma extremadamente precisa. Sus pilares tecnológicos fundamentales son:
1.- Planificación:
El robot permite la adquisición de imágenes ecográficas en tiempo real de alta precisión y la fusión de imágenes previas de la resonancia magnética nuclear (RMN). Esto permite definir con enorme precisión la zona que tratar de forma focalizada. Foto: selección de la zona tratar.
2.- Tratamiento:
El sistema robotizado permite el desplazamiento electrónico del punto focal sin ningún movimiento mecánico y el tratamiento conformacional (extirpación de una zona precisa alrededor del tumor sin afectar al tejido sano circundante). Es especialmente interesante el tiempo en que se puede llevar a cabo este tratamiento. Un tratamiento estándar no suele superar los 45-60 minutos de duración.
3.- Validación:
La tecnología incorporada de ultrasonidos con contraste (CEUS) permite confirmar las zonas desvascularizadas. Así, en el mismo quirófano se puede validar el tratamiento que ha recibido el paciente y, si fuera preciso o quedan dudas de si se ha extirpado correctamente toda el área programada, volver a repetirlo en el mismo momento.
Cómo se realiza la técnica de ablación con HIFU paso a paso.
Ha de saber que, de acuerdo con las Guías de Práctica Clínica Urológica Europeas (EAU guidelines), en caso de ser un paciente candidato a tratarse con esta tecnología, sus datos y evolución clínica se incluirían en un registro multicéntrico europeo de pacientes tratados con HIFU. Es por ello, que su tratamiento y seguimiento estarán detalladamente programados y revisados.
En el siguiente link, puede acceder a un video en el cual se muestra cómo se realiza este procedimiento:
¿Cuáles son los resultados clínicos de HIFU?
En 2013, la publicación de los resultados a largo plazo (seguimiento de 10 años) ha validado la eficacia de esta tecnología: dependiendo del riesgo del cáncer (riesgo de cáncer bajo, intermedio o de alto riesgo) las tasas de supervivencia específicas oscilan entre el 92% y el 99% a los 10 años (3- 5); la supervivencia sin metástasis a los 10 años oscila entre el 86% y el 100%. Desde hace años, se está desarrollando un nuevo enfoque en la lucha contra el cáncer de próstata, que consiste en ya no tratar la próstata entera, sino sólo la zona comprometida por el cáncer. Así, en 2017, los resultados del estudio multicéntrico francés sobre el tratamiento del cáncer de próstata han sido publicados por la Asociación Francesa de Urología (1). Este estudio destaca las ventajas de este enfoque, con un 85% de ausencia de cáncer en la zona tratada, al tiempo que reduce aún más los efectos secundarios del tratamiento.
¿Cuáles son los efectos secundarios?
Los principales efectos secundarios de los tratamientos HIFU de glándula completa se presentan en la tabla1. El estrechamiento de la uretra intraprostática (estenosis) puede aparecer en los meses después del tratamiento y a veces puede conducir a una intervención endoscópica corta (uretrotomía) con el fin de aliviar la uretra respecto al tejido fibrótico que reemplaza el tejido prostático destruido. Los pacientes que presentan incontinencia pueden beneficiarse de un tratamiento específico. Los resultados preliminares del tratamiento focal del cáncer de próstata, en particular los de estudio multicéntrico de hemiablación (1), han demostrado una excelente preservación de la calidad de vida con un efecto mínimo en las funciones urinarias y sexuales.
¿Qué seguimiento se requiere después de HIFU?
Los niveles de PSA se comprueban periódicamente cada tres meses y se realiza una biopsia 6 meses después del tratamiento. Si las células cancerosas permanecen (10 a 15% de los casos), es probable que se administre un segundo tratamiento mediante HIFU. Después de la segunda sesión, si el cáncer persiste, se propondrá una radioterapia externa adyuvante. Si las biopsias son negativas pero el PSA está aumentando, puede ser un cáncer en un estadio más avanzado que requiere de un tratamiento específico sistémico.
Pacientes con recidiva del cáncer de próstata después de radioterapia o braquiterapia inicial.
El tratamiento con HIFU se puede ofrecer a los pacientes que presentan una recurrencia local después de un tratamiento de primera línea con radioterapia. La ausencia de extensión extraprostática y/o metástasis debe ser probada (mediante exploración ósea, tomografía computarizada torácico-abdominal y PET TAC). El tratamiento se realiza de la misma manera que para los pacientes con HIFU como tratamiento de primera línea. En algunos casos (5% de los casos), el tratamiento puede resultar inviable en ciertos pacientes que presentan una estenosis rectal o una espesura anormal de la pared rectal. En tales casos, se tendrá que ofrecer una alternativa (normalmente tratamiento de deprivación androgénica)
Referencias:
- Rischmann P, Gelet A, Riche B, Villers A, Pasticier G, Bondil P, et al. Focal High In- tensity Focused Ultrasound of Unilateral Localized Prostate Cancer: A Prospective Multicentric Hemiablation Study of 111 Patients. Eur Urol. 2017;71(2):267-73.
- Crouzet S, Chapelon JY, Rouviere O, Mege-Lechevallier F, Colombel M, Tonoli-Ca- tez H, et al. Whole-gland ablation of localized prostate cancer with high intensity focused ultrasound: oncologic outcomes and morbidity in 1002 patients. Eur Urol. 2014;65(5):907-14.
- Baco, E., A. Gelet, S. Crouzet, E. Rud, O. Rouviere, H. Tonoli-Catez, V. Berge, J. Y. Chapelon, and H. B. Eggesbo. 2014. ‘Hemi salvage high-intensity focused ultra- sound (HIFU) in unilateral radiorecurrent prostate cancer: a prospective twocentre study’, BJU Int, 114: 532-40.
- Ganzer R, Fritsche HM, Brandtner A, Brundl J, Koch D, Wieland WF, et al. Four- teen-year oncological and functional outcomes of high-intensity focused ultra-sound in localized prostate cancer. BJU Int. 2013;112(3):322-9.
